I. INFORMACJA O SZKOLE
nazwa szkoły
adres szkoły
telefon		fax
osoba kontaktowa		telefon
		email
II. OBSZAR, NA KTÓRYM POŁOŻONA JEST SZKOŁA
przysługująca kwota wsparcia finansowego na zakup pomocy dydaktyczncyh zależna od ilości uczniów			wybierz z listy do 100 uczniów od 101 do 300 uczniów powyżej 300 uczniów
obszar z jakiego jest szkoła			wybierz z listy obszar wiejski miasto poniżej 5000 miasto powyżej 5000
III. INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW I NAUCZYCIELI W SZKOLE
łączna liczba uczniów w klasach I-VI (wg danych SIO na dzień 30 września 2011r.)
przewidywana łączna liczba uczniów klas IV w roku szkolnym 2012/2013
przewidywana łączna liczba uczniów klas V w roku szkolnym 2012/2013
przewidywana łączna liczba uczniów klas VI w roku szkolnym 2012/2013
przewidywana maksymalna liczba uczniów w jednej klaskie klasy IV w roku szkolnym 2012/2013
przewidywana maksymalna liczba uczniów w jednej klasie klasy V w roku szkolnym 2012/2013
przewidywana maksymalna liczba uczniów w jednej klasie klasy VI w roku szkolnym 2012/2013
przewidywana liczba nauczycieli klas IV-VI, którzy będą w roku szkolnym 2012/2013 prowadzić będą zajęcia lekcyjne z wykorzystaniem TIK, o których mowa w § 7 ust. 1 pkt 6. rozporządzenia
przewidywana liczba nauczycieli uczących w klasach IV - VI w roku szkolnym 2012/2013
IV. PRZEPUSTOWOŚĆ SZKOLNEJ SIECI INTERNETOWEJ
stały dostęp do internetu	tak nie	prędkość łącza pobieranie/wysyłanie	/
V. INFORMACJE O AKTUALNYM STANIE WYPOSAŻENIA SZKOŁY (Informacja o aktualnym stanie wyposażenia szkoły uwzględnionego zgodnie z § 6 ust. 2 rozporządzenia, niezbędnego do uzyskania funkcjonalności szkoły w zakresie stosowania TIK opisanej w Załączniku nr 2 do rozporządzenia jeżeli stanowią one urządzenia określone w Załączniku nr 1 do w/w rozporządzenia)
przenośny komputer dla ucznia, wraz z oprogramowaniem, lub inne mobilne urządzenie mające funkcje komputera, wyposażone w zainstalowany system operacyjny oraz opcjonalnie (w zależności od rodzaju wybranego mobilnego urządzenia mającego funkcję komputera) oprogramowanie do zarządzania zestawem przenośnych komputerów dla potrzeb przeprowadzenia zajęć dydaktycznych, zwane dalej "przenośnym komputerem dla ucznia"
przenośny komputer dla nauczyciela, wraz z oprogramowaniem, lub inne mobilne urządzenie mające funkcje komputera, wyposażone w zainstalowany system operacyjny oraz opcjonalnie (w zależności od rodzaju wybranego mobilnego urządzenia mającego funkcję komputera) oprogramowanie do zarządzania zestawem przenośnych komputerów dla potrzeb przeprowadzenia zajęć dydaktycznych, zwane dalej "przenośnym komputerem dla nauczyciela"
szafka do przechowywania i bezpiecznego przemieszczania pomiędzy salami lekcyjnymi przenośnych komputerów dla uczniów, posiadająca funkcję ładowania baterii - w zależności od rodzaju wybranego przenośnego komputera
sieciowe urządzenia wielofunkcyjne umożliwiające co najmniej drukowanie, kopiowanie, skanowanie
drukarka
skaner
tablica interaktywna
urządzenia i oprogramowanie do przeprowadzania wideokonferencji
piloty do testów i odpowiedzi
projektor krótkoogniskowy
głośniki
kontroler WLAN zarządzający szkolną siecią bezprzewodową
punkt dostępowy będący elementem szkolnej sieci bezprzewodowej
ruter z wbudowanymi lub zewnętrznymi modułami zapory sieciowej i systemem blokowania włamań (IPS)
wizualizaer
projektor multimedialny
ekran projekcyjny
Inne sprzęty nie wymienione w załączniku, służące do uzyskania funkcjonalności w zakresie stosowania TIK (jeżeli dotyczy, to należy podać rodzaj i ilość):
VI. INFORMACJE O KORZYSTANIU PRZEZ SZKOŁĘ Z NARZĘDZI INFORMATYCZNYCH DO CELÓW EDUKACYJNYCH ORAZ ZARZĄDZANIA SZKOŁĄ (na wybranym polu wpisać X)
elektroniczna platforma edukacyjna do celów dydaktycznych
e-podręczniki
dziennik elektroniczny
inne elektroniczne zasoby edukacyjne
rozwiązania planowane do wprowadzenia
VII. INFORMACJE O PLANOWANYCH SPOSOBACH KORZYSTANIA Z ZAKUPIONYCH W RAMACH WSPARCIA FINANSOWEGO I WKŁADU WŁASNEGO POMOCY DYDAKTYCZNYCH W CELU ZMIANY SPOSOBU NAUCZANIA - UCZENIA SIĘ
VIII. INFORMACJA O WYBRANYM WARIANCIE
wybieram wariant I (sprzęt może być wykorzystywany tylko w szkole) lub wariant II (możliwość wypożyczenia uczniom sprzętu do korzystania w czasie wolnym od zajęć dydaktycznych, poza szkołą)			wariant I wariant II
w przypadku gdy wniosek dotyczący wybranego wariantu nie został zakwalifikowany do objęcia wsparciem finansowym			wybierz z listy wybieram inny wariant rezygnuję z programu
uwagi
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji weryfikacji wiosku o datacje dla projektu "cyfrowa szkola", zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883)